診断参考画像送信専用フォーム いつも検査のご依頼を頂き誠にありがとうございます。検体の採取方法や本フォームの操作方法等についてご不明な点がございましたら、お気軽にお問い合わせください(TEL:0120-982-727)。 病院名 電話番号 患者名 参考画像1(最大5MB) 参考画像2(最大5MB) 参考画像3(最大5MB) 検体発送日 その他ご連絡事項 ご本人様メールアドレス ※送信内容の控えが必要な場合のみご入力ください 入力内容に相違がございますと到着検体と送信画像の照会が難しくなります。正確な診断のためご協力いただけますようお願い申し上げます。